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        <title>jQuery UI Dialog - Modal form</title>
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            $(function() {
              $( "#fechaNacimiento" ).datepicker();
              $( "#FechaSolicitud" ).datepicker();
            });
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    <body>

            <form action="SolicitudForm.php" method="post">
              <fieldset>
                    <label for="nombre">Nombre</label>
                    <input type="text" name="nombre" id="nombre"  />
                    <label for="apellido">Apellido</label>
                    <input type="text" name="apellido" id="apellido"  />  
                    <label for="fechaNacimiento">Fecha Nacimiento</label>
                    <input type="text" name="fechaNacimiento" id="fechaNacimiento"  />      
                    <label for="idTipoDocumento">Tipo Documento</label>

                    <select id="idTipoDocumento" class="ui-widget-content ui-corner-all">
                        <?php
                            $tipo = new TipoDocumentoDAL();
                            $result = $tipo->comboTipoDocumentoHTML();                            
                            echo $result;
                        ?>
                    </select>

                    <label for="numeroDocumento">Numero Documento</label>
                    <input type="text" name="numeroDocumento" id="numeroDocumento"  />                 
                    <label for="email">Email</label>
                    <input type="text" name="email" id="email" value=""  />
                    <label for="segundoEmail">Segundo Email</label>
                    <input type="text" name="segundoEmail" id="segundoEmail" value=""  />    
                    <label for="calle">Calle</label>
                    <input type="text" name="calle" id="calle" value=""  />
                    <label for="numero">Numero</label>
                    <input type="text" name="numero" id="numero" value=""  />
                    <label for="piso">Piso</label>
                    <input type="text" name="piso" id="piso" value=""  />
                    <label for="depto">Depto</label>
                    <input type="text" name="depto" id="depto" value=""  />
                    <label for="telefono">Telefono</label>
                    <input type="text" name="telefono" id="telefono" value=""  />        
                    <label for="segundoTelefono">Segundo Telefono</label>
                    <input type="text" name="segundoTelefono" id="segundoTelefono" value=""  /> 
                    <label for="provincia">Provincia</label>                    
                    <select id="provincia" class="ui-widget-content ui-corner-all">
                        <?php
                            $pro = new ProvinciaDAL();                            
                            $resulProv = $pro->comboProvinciaHTML();                            
                            echo $resulProv;
                        ?>
                    </select>                    
                    <label for="localidad">Localidad</label>   
                    <select id="provincia" class="ui-widget-content ui-corner-all">
                        <?php
                            $tipo = new LocalidadDAL();                            
                            $resulLoc = $tipo->comboLocalidadHTML();                            
                            echo $resulLoc;
                        ?>
                    </select>                 
                    
                    <input type="text" name="provincia" id="provincia" value="" />                             
                    <label for="codigoPostal">Codigo Postal</label>
                    <input type="text" name="codigoPostal" id="codigoPostal" value=""  />               
                    <label for="codPostalManual">Codigo Postal</label>
                    <input type="text" name="codPostalManual" id="codPostalManual" value="" /> 

                </fieldset>
                <fieldset>
                    <label for="NumeroTarjeta">Numero Tarjeta</label>
                    <input type="text" name="codPostalManual" id="codPostalManual" value=""  />       
                    <label for="CodVerificacion">Codigo verificacion</label>
                    <input type="text" name="CodVerificacion" id="CodVerificacion" value=""  />
                    <label for="VencimientoTarjeta">Vencimiento Tarjeta</label>
                    <input type="text" name="VencimientoTarjeta" id="VencimientoTarjeta" value=""  />                       
                </fieldset>
                <fieldset>
                    <label for="numSolicitud">Numero Solicitud</label>
                    <input type="text" name="numSolicitud" id="numSolicitud" value=""  />   
                    <label for="FechaSolicitud">Fecha Solicitud</label>
                    <input type="text" name="FechaSolicitud" id="FechaSolicitud" value=""  />    
                    <label for="MontoPoliza">Monto Poliza</label>
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                    <label for="MontoPago">Monto Pago</label>
                    <input type="text" name="MontoPago" id="MontoPago" value=""  />                         
                </fieldset>   
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